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根據(jù)通常的保險(xiǎn)規(guī)則，投保人違反如實(shí)告知義務(wù)情節(jié)嚴(yán)重的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，拒絕理賠。一婦女投保時(shí)未告知右乳曾患癌癥的事實(shí)，6年后其左乳發(fā)生癌變，能否要求理賠呢？ 5月22日，隨著上訴期的過(guò)去，江蘇省海安縣人民法院對(duì)這起保險(xiǎn)合同糾紛案的判決生效，以超過(guò)新保險(xiǎn)法規(guī)定的保險(xiǎn)合同解除權(quán)行使期間為由，判決確認(rèn)被告海安縣某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險(xiǎn)公司）解除保險(xiǎn)合同的行為無(wú)效，責(zé)令其向原告古某支付重大疾病保險(xiǎn)金20000元。
康寧保險(xiǎn)受青睞
今年54歲的古某系海安縣某鎮(zhèn)水廠(chǎng)女工。2003年11月20日，古某在南通市腫瘤醫(yī)院住院檢查，被診斷為右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。次日，古某在該院行右乳癌改良根治術(shù)。同年12月6日，古某治愈出院。這次生病讓古某感受到了生命的脆弱，需要一些依靠和寄托。
2006年8月30日，保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員王某到古某所在單位推銷(xiāo)康寧終身保險(xiǎn)。王業(yè)務(wù)員介紹說(shuō)，康寧保險(xiǎn)分20年交費(fèi)，交足20年的，從投保后第181天起終身享受保險(xiǎn)待遇，不僅生病能獲賠，死亡時(shí)家人亦能獲得一定享受，可以說(shuō)100%能得到回報(bào)。經(jīng)業(yè)務(wù)員王某大力宣傳康寧保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)后，古某考慮到自己的身體狀況，很快動(dòng)了心。
隱瞞右乳癌病史
在閱讀保險(xiǎn)合同告知事項(xiàng)詢(xún)問(wèn)欄時(shí)，古某發(fā)現(xiàn)了以下內(nèi)容：是否患有或接受治療過(guò)腫瘤；過(guò)去5年內(nèi)除健康普查外有否做過(guò)病理活檢等；是否患有乳腺癌等。古某想如實(shí)告知自己右乳曾患癌癥的事實(shí)，但又擔(dān)心保險(xiǎn)公司拒絕投保，欲言又止后決定隱瞞病情，于是其對(duì)是否曾患乳腺癌等疾病的詢(xún)問(wèn)均作否認(rèn)表示。當(dāng)日，古某填寫(xiě)了康寧保險(xiǎn)投保單，投保單上記載的投保人和被保險(xiǎn)人均為古某。
同年9月4日，保險(xiǎn)公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單。保險(xiǎn)單記載，合同生效日期：2006年9月5日；險(xiǎn)種名稱(chēng)：康寧終身保險(xiǎn)；保險(xiǎn)金額：10000元；保險(xiǎn)期滿(mǎn)日：終身；交費(fèi)期間：20年；交費(fèi)期滿(mǎn)日是2026年9月4日；年保險(xiǎn)費(fèi)：1030元。保險(xiǎn)單后附有保險(xiǎn)條款，該條款第四條規(guī)定：“本合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在合同生效（或復(fù)效）之日起180日后初次發(fā)生、并經(jīng)保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病（無(wú)論一種或多種）時(shí)，保險(xiǎn)公司按基本保額的2倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。”保險(xiǎn)條款第十條則規(guī)定：“投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響到保險(xiǎn)公司決定是否提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除本合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)公司對(duì)本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本公司對(duì)本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)?！绷硗?，相關(guān)保險(xiǎn)條款明確將癌癥列為重大疾病，作為可申請(qǐng)理賠的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同送達(dá)書(shū)記載：“保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括南通市腫瘤醫(yī)院等?！?BR>
當(dāng)日，保險(xiǎn)公司將投保單、保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)條款等送達(dá)古某。自2006年9月起，古某按期交納保險(xiǎn)費(fèi)，已交納保險(xiǎn)費(fèi)至2012年9月4日。
保險(xiǎn)拒賠“左乳癌”
2012年7月20日，古某再次到南通市腫瘤醫(yī)院住院檢查，被診斷為左乳浸潤(rùn)性小葉癌。同年7月24日，行左乳癌改良根治術(shù)。同年9月4日，古某治愈出院。
2012年9月底，古某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。同年10月，保險(xiǎn)公司對(duì)古某的病情進(jìn)行了調(diào)查，得悉古某曾于2003年患右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌并進(jìn)行過(guò)治療。
其后，保險(xiǎn)公司向古某出具拒賠通知書(shū)。通知書(shū)稱(chēng)：“古某投保前曾患過(guò)乳癌，實(shí)質(zhì)上保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故投保時(shí)已發(fā)生，其故意未告知，違反了保險(xiǎn)法規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)公司不承擔(dān)本次事故的保險(xiǎn)責(zé)任，并解除合同，終止效力。”今年2月，古某向海安縣法院提起訴訟。
審理中，法官就相關(guān)醫(yī)學(xué)問(wèn)題咨詢(xún)了法醫(yī)。法醫(yī)認(rèn)為，古某2012年所患左乳浸潤(rùn)性小葉癌是原發(fā)性的，與2003年右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌沒(méi)有關(guān)聯(lián)。
庭審中各執(zhí)一詞
庭審中，原告古某訴稱(chēng)，2006年8月，自己向保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)康寧終身保險(xiǎn)1份，保險(xiǎn)合同約定分20年交費(fèi)，每年交費(fèi)1030元，發(fā)生癌癥等重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司理賠20000元。截止到2012年發(fā)現(xiàn)左乳癌時(shí)，原告已按約交費(fèi)6年，保險(xiǎn)公司卻以原告2003年曾患右乳腫瘤為由拒絕理賠。從醫(yī)學(xué)上而言，右乳腫瘤與左乳生癌并無(wú)必然關(guān)系，保險(xiǎn)公司拒賠毫無(wú)道理。現(xiàn)請(qǐng)求法院判決確認(rèn)被告保險(xiǎn)公司解除合同無(wú)效，責(zé)令其給付原告重大疾病保險(xiǎn)金20000元。
被告保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，對(duì)原告古某投保的事實(shí)和患病的事實(shí)無(wú)異議。由于古某在投保時(shí)，沒(méi)有如實(shí)告知其于2003年患右乳癌的事實(shí)，影響了保險(xiǎn)公司是否接受其投保的判斷，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司錯(cuò)誤地對(duì)其承保。根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，投保人沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?，F(xiàn)請(qǐng)求法院判決駁回原告古某的訴訟請(qǐng)求。
法院依新規(guī)判決
海安縣法院審理后認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是最大誠(chéng)信合同，訂立保險(xiǎn)合同過(guò)程中，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)時(shí)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人在除斥期間內(nèi)有權(quán)解除合同。該案原告古某投保時(shí)，未如實(shí)告知其之前患有右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌并進(jìn)行治療的事實(shí)，可能影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率，主觀(guān)上存在故意，過(guò)錯(cuò)非常明顯。
根據(jù)2009年10月1日新施行的《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》，在投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的一般規(guī)定性中引入不可抗辯條款，對(duì)保險(xiǎn)人行使解除權(quán)予以時(shí)間限制：一是保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起30日內(nèi)；二是保險(xiǎn)合同成立之日起2年內(nèi)。保險(xiǎn)人超過(guò)除斥期間解除合同，投保人或被保險(xiǎn)人有權(quán)提出不予解除抗辯。最高人民法院司法解釋明確，保險(xiǎn)法施行前成立的保險(xiǎn)合同，投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人提出解除合同的除斥期間自2009年10月1日起計(jì)算。
該案中保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款第十條是根據(jù)2002年的保險(xiǎn)法制定的，未規(guī)定上述不可抗辯條款。但2009年修訂的保險(xiǎn)法施行后，該案應(yīng)適用相關(guān)除斥期間的規(guī)定。該案當(dāng)事人簽訂保險(xiǎn)合同于2006年9月4日，該保險(xiǎn)合同為20年分期履行合同，跨越了新舊保險(xiǎn)法，依據(jù)司法解釋保險(xiǎn)人解除合同的期限應(yīng)為2009年10月1日后的二年內(nèi)（即2011年10月1日前）。保險(xiǎn)公司于2012年10月后才行使合同解除權(quán)，已超過(guò)規(guī)定期限，古某有權(quán)抗辯不予解除。
需要進(jìn)一步說(shuō)明的是，右乳腫瘤與左乳生癌之間并無(wú)必然聯(lián)系。古某2012年所患左乳浸潤(rùn)性小葉癌是原發(fā)性的，與2003年右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌沒(méi)有關(guān)聯(lián)，即古某未如實(shí)告知的事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故的發(fā)生沒(méi)有因果關(guān)系。古某主張的保險(xiǎn)事故是2012年所患的左乳癌，不是2003年所患的右乳癌。保險(xiǎn)公司在拒賠通知書(shū)中所稱(chēng)，投保時(shí)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故已發(fā)生，并非事實(shí)。故而，從實(shí)質(zhì)上而言，要求保險(xiǎn)公司理賠不違反公平原則。
法院對(duì)案情進(jìn)行綜合分析后認(rèn)為，盡管原告古某未盡如實(shí)告知義務(wù)存在過(guò)錯(cuò)，但其過(guò)錯(cuò)與保險(xiǎn)事故的發(fā)生并無(wú)因果關(guān)系，且被告保險(xiǎn)公司提出解除保險(xiǎn)合同超過(guò)法定的除斥期間，應(yīng)認(rèn)定保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效，保險(xiǎn)公司解約行為無(wú)效，應(yīng)按基本保額（10000元）的二倍（20000元）給付重大疾病保險(xiǎn)金。遂依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ㄒ唬返挠嘘P(guān)規(guī)定，作出前述判決。
一審判決后，保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行判決規(guī)定的義務(wù)。
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